Стадии кератоконуса: от ранней до тяжёлой и лечение каждой стадии

Какие именно четыре стадии кератоконуса существуют?

Мои пациенты задают мне этот вопрос очень часто: «Доктор, на какой стадии я нахожусь?» Ответ имеет большое значение, потому что именно он определяет, какое лечение подходит именно вам, а не какое-то другое. Кератоконус, это прогрессирующее заболевание, которое развивается по стадиям, и у каждой стадии свой набор симптомов и своя степень выпячивания роговицы. В нашей клинике мы определяем стадию по топографии роговицы на приборе Pentacam, а не по ощущениям и не по тому, что видно невооружённым глазом, потому что глаз может выглядеть нормальным, тогда как роговица внутри него уже начала истончаться и выпячиваться.

Сейчас я разберу с вами четыре стадии, которые мы используем в клинической классификации (известной как классификация Amsler-Krumeich), что пациент замечает на каждой стадии и какое лечение какой стадии подходит, опираясь на данные и цены, фактически опубликованные на нашем сайте.

Первая стадия: ранний кератоконус

Это самая трудная для диагностики стадия, потому что симптомы слабо выражены и их легко спутать с обычными нарушениями зрения. Пациент замечает, что очки, которые раньше помогали, перестали быть достаточными, и может видеть «ореолы и круги вокруг фар автомобилей ночью», один из первых признаков, который привлекает моё внимание на осмотре. Пациент также может чувствовать, что при чтении буквы стали «двоиться или отбрасывать лёгкую тень».

На этой стадии роговица ещё относительно сохраняет свою структурную прочность, и это позволяет нам обратиться к простому, щадящему лечению: кросслинкинг роговицы (Cross Linking, CXL). Смысл в том, что эта процедура укрепляет коллагеновые волокна внутри ткани роговицы и тем самым останавливает прогрессирование заболевания. Она не исправляет уже сложившуюся форму, но предотвращает дальнейшее ухудшение. По данным, опубликованным на нашей странице стоимости CXL, протоколов существует несколько: ускоренный CXL за 400-560 долларов, классический CXL (дрезденский протокол) за 500-700 долларов и Trans-Epi (без снятия наружного слоя) за 600-800 долларов за глаз. Сама процедура занимает от 60 до 90 минут в зависимости от протокола, а первичное восстановление занимает от 3 до 5 дней при классических протоколах или всего один-два дня при Trans-Epi.

И важно, чтобы я сказал это пациенту с самого начала: CXL не возвращает зрение к норме, он останавливает ухудшение состояния. Результаты могут отличаться от пациента к пациенту в зависимости от скорости прогрессирования заболевания, возраста пациента и степени кератоконуса на момент постановки диагноза.

Вторая стадия: умеренный кератоконус

На этой стадии выпячивание становится более заметным, и пациент замечает, что «искажение и волнистость букв» отчётливее проявляются на проверках зрения, а очки больше не делают зрение таким же чётким, как раньше, даже если менять их время от времени. Это показатель того, что изменилась геометрическая форма роговицы, а не только её прочность.

Здесь наиболее подходящим лечением обычно оказываются интрастромальные роговичные сегменты (ICRS/Intacs). Эти сегменты размещаются в толще роговицы через тонкий тоннель, сформированный фемтосекундным лазером, «без хирургических лезвий», и их задача, улучшить регулярность поверхности роговицы и исправить часть неправильной кривизны. Согласно странице стоимости роговичных сегментов, цена составляет от 600 до 1 200 долларов за глаз, сама операция занимает всего 20-30 минут, а первичное восстановление длится одну-две недели, пока окончательный результат не установится примерно за месяц. Сегменты чаще всего применяются при ранних и умеренных случаях (первая и вторая стадии), пока роговица не стала слишком тонкой.

Если вы хотите услышать реальные истории пациентов, которые прошли эту процедуру у меня, на странице опыта пациентов с роговичными сегментами есть задокументированные видеоотзывы, где они рассказывают о своём пути от первого осмотра до окончательной стабилизации через 3-6 месяцев.

Третья стадия: далеко зашедший кератоконус

На этой стадии роговица стала тоньше и более выпуклой, и пациент обычно уже пробовал очки и обычные контактные линзы, но не смог добиться с ними чёткого зрения. Иногда пациент описывает мне зрение как «размытое или двоящееся» даже при наилучшей доступной оптической коррекции.

В таких случаях, особенно когда заболевание прогрессирует быстро, мы прибегаем к комбинированному лечению: CXL + ICRS вместе, в один сеанс или с небольшим перерывом. Цель в том, чтобы остановить прогрессирование за счёт коллагена и одновременно улучшить форму поверхности с помощью сегментов. Согласно странице CXL, ориентировочная цена комбинированного пакета составляет от 1 200 до 1 800 долларов. Сочетание двух методов даёт нам шанс избежать стадии, требующей пересадки роговицы, если сделать это вовремя.

Четвёртая стадия: тяжёлый (поздний) кератоконус

Это та стадия, до которой я изо всех сил стараюсь не допустить своих пациентов, и на этом строится всё, что я говорю о важности ранней диагностики. На тяжёлой стадии роговица очень сильно истончена, в ткани могут развиться рубцы (фиброз), а иногда возникает состояние, которое называется гидропс (острый отёк роговицы), внезапное скопление жидкости внутри роговицы, вызывающее помутнение и острую боль. В этой ситуации сегменты и CXL уже не играют достаточной роли, и пациент часто не может чётко видеть даже в жёстких контактных линзах.

Решающим лечением здесь является частичная пересадка роговицы (DALK). При этой операции мы заменяем поражённые передние слои роговицы здоровой донорской тканью, сохраняя внутренний слой (эндотелий), если он ещё здоров, и именно это отличает DALK от полной пересадки (PKP), которую оставляют для самых терминальных случаев. Согласно странице о кератоконусе и странице стоимости пересадки роговицы, цена DALK составляет от 2 500 до 3 000 долларов (около 122 000-147 000 египетских фунтов), операция занимает от 30 до 40 минут, но восстановление намного дольше: от 6 до 12 месяцев до полной стабилизации окончательного результата.

И я хочу прояснить здесь одну вещь: после DALK результаты могут отличаться от пациента к пациенту в зависимости от состояния роговицы до операции и от индивидуальной скорости заживления, но процент успеха процедуры очень высок как окончательное решение для далеко зашедших случаев.

А почему ранняя диагностика на Pentacam так важна?

Если вы заметили общую нить во всём сказанном выше, она такая: чем раньше мы выявляем заболевание, тем проще, дешевле и менее травматично хирургически становится лечение. Разница между простым CXL на первой стадии и полной пересадкой роговицы на четвёртой, это не только разница в стоимости, это ещё и разница в качестве жизни пациента.

Pentacam даёт нам точную топографическую карту поверхности роговицы: её толщину в каждой точке, степень кривизны и направление выпячивания, и это позволяет мне точно определить стадию даже тогда, когда у пациента ещё нет явных симптомов. Если у вас есть семейная история заболевания, или вы часто и сильно трёте глаза, или ваше зрение постоянно меняется через короткие промежутки времени, лучше сделать топографию роговицы рано, а не ждать появления симптомов.

Частые вопросы о стадиях кератоконуса

Могу ли я быстро перейти с одной стадии на другую?

Скорость отличается от пациента к пациенту. У подростков и молодых людей заболевание может прогрессировать быстрее из-за гормонов роста и постоянного трения глаз, поэтому при ранних случаях мы рекомендуем регулярное наблюдение на Pentacam каждые 6 месяцев, чтобы вовремя поймать любое прогрессирование.

Можно ли сделать CXL на далеко зашедшей стадии?

Его можно сочетать с сегментами на третьей стадии, как мы объяснили, но на четвёртой стадии (тяжёлой) его эффект очень ограничен, потому что роговица стала тоньше безопасного предела для процедуры, и здесь основное внимание уделяется пересадке.

Являются ли жёсткие (склеральные) контактные линзы альтернативой операции?

В некоторых умеренных случаях большие жёсткие линзы (склеральные линзы) могут заметно улучшить качество зрения без операции, потому что они создают «жидкостный слой» над неровной поверхностью роговицы и исправляют большую часть зрительного искажения. Но это корректирующее решение, а не лечебное, то есть они не останавливают прогрессирование заболевания так, как CXL, поэтому мы используем их в основном как временный или дополнительный вариант, а не как замену основному лечению, подходящему для стадии заболевания.

Означает ли пересадка роговицы, что я навсегда потеряю зрение, если она не удастся?

Нет. DALK, это хорошо задокументированная процедура с высоким процентом успеха как окончательное решение для далеко зашедших случаев. Самое важное, что период восстановления длительный (до года) и требует терпения и регулярного наблюдения, но результаты могут отличаться от пациента к пациенту в зависимости от состояния роговицы и от соблюдения послеоперационных рекомендаций.

Если вы не уверены, на какой стадии находитесь, первый шаг всегда, это топографическое обследование на Pentacam. Подробнее о симптомах, диагностике и методах лечения вы можете прочитать на нашей странице о кератоконусе.